包組編號(hào)：001

包組名稱：沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目

一、項(xiàng)目基本情況

對2026年至2028年（3個(gè)自然年度）的沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)（以下簡稱大額保險(xiǎn)）承辦權(quán)實(shí)行招標(biāo)采購。大額保險(xiǎn)參保人數(shù)預(yù)測約390萬人，本次招標(biāo)具有保險(xiǎn)經(jīng)營資格以及履行醫(yī)療保險(xiǎn)承保、理賠及其他服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，全面落實(shí)大額保險(xiǎn)政策，保障全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。保險(xiǎn)合作協(xié)議期3年，合同每年一簽。

二、保險(xiǎn)費(fèi)

2026年，大額保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年132元繳納******財(cái)政局提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)。

三、保障范圍及賠付標(biāo)準(zhǔn)

大額保險(xiǎn)適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位及其職工（含退休人員和靈活就業(yè)人員），大額保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，具體按照《關(guān)于印發(fā)沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)管理辦法的通知》（沈醫(yī)保發(fā)〔2019〕151號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如有相關(guān)政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。

四、承辦及運(yùn)營管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本及盈利率，根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果中的“服務(wù)價(jià)格明細(xì)表”內(nèi)報(bào)價(jià)內(nèi)容在合同中載明。

建立大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年大額保險(xiǎn)基金收支結(jié)余，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)返還醫(yī)?；?；因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當(dāng)年大額保險(xiǎn)基金收支缺口，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，分?jǐn)偙壤龖?yīng)不低于25%，具體分?jǐn)偙壤鶕?jù)招投標(biāo)結(jié)果中的“服務(wù)價(jià)格明細(xì)表”內(nèi)承諾內(nèi)容在合同中載明；非政策性原因造成當(dāng)年大額保險(xiǎn)基金收支缺口，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

大額保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一季度按當(dāng)年1月末參保人數(shù)計(jì)算的當(dāng)年總保費(fèi)85%進(jìn)行劃撥，未劃撥的保費(fèi)在次年一季度清算后，進(jìn)行一次性劃撥。

******銀行賬戶。

五、其他要求

投標(biāo)人擬投入本項(xiàng)目的服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員情況要符合項(xiàng)目基本要求，并配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。

投標(biāo)人應(yīng)抽調(diào)人員積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作，并提供必要的技術(shù)服務(wù)支撐。

投標(biāo)人應(yīng)加強(qiáng)自身信息系統(tǒng)建設(shè)。要在30天時(shí)間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)搭建，60天內(nèi)系統(tǒng)接口完成系統(tǒng)對接，信息系統(tǒng)能夠正式使用。要做好信息系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)保密工作。

投標(biāo)人要本著便民、高效原則，通過以下服務(wù)場所做好大額保險(xiǎn)服務(wù)工作：

（一）依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)；

（二）保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門合作的聯(lián)合辦公場所；

（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門同意的其他形式。

大額保險(xiǎn)服務(wù)場所應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的柜臺(tái)和服務(wù)人員,應(yīng)具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。

投標(biāo)人應(yīng)建立大額保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大額保險(xiǎn)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，累計(jì)不少于40小時(shí)，并記入培訓(xùn)檔案。

投標(biāo)人大額保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，并實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致。

投標(biāo)人應(yīng)與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通取得支持，推進(jìn)大額保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通。

投標(biāo)人原則上應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，建立符合大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特點(diǎn)的理賠回訪制度。保險(xiǎn)公司可通過服務(wù)場所、互聯(lián)網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大額保險(xiǎn)政策宣傳工作，向社會(huì)公眾公布大額保險(xiǎn)的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢投訴方式，切實(shí)維護(hù)好被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，接受社會(huì)監(jiān)督。

投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好大額保險(xiǎn)理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項(xiàng)目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。

每年將對投標(biāo)人進(jìn)行保險(xiǎn)項(xiàng)目執(zhí)行情況考核，每年得分達(dá)標(biāo)的將按照合同約定的運(yùn)營成本（含盈利率）進(jìn)行結(jié)算，85分（含）以上為達(dá)標(biāo)。得分不達(dá)標(biāo)的，當(dāng)年的運(yùn)營成本（含盈利率）扣減0.5%。有兩年以上考評(píng)不達(dá)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在我市下一次招標(biāo)過程中，適當(dāng)進(jìn)行扣分處理，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

注：本章所有內(nèi)容均為實(shí)質(zhì)性要求，不得負(fù)偏離，否則按無效投標(biāo)處理。